Mrt: ‘The Body as a Box’

Introductie
Geïnspireerd door het landelijke VCMS-symposium ‘The Body as a Box’, welke plaatsvond op 24 maart 2018, is het maandthema gericht op het onderwerp van deze dag. Met de activiteiten van de VCMS laten wij jullie onder andere kennis maken met wat er binnen de snijdende specialismen tegenwoordig allemaal mogelijk is. Zo stonden er tijdens dit landelijke symposium belangrijke innovaties centraal van technieken die de potentie hebben om onderdelen van het menselijk lichaam zowel vanbinnen als vanbuiten te ondersteunen of zelfs te vervangen. Het symposium ‘The Body as a Box’ was opgedeeld in drie subthema’s: 1. de vervanging of ondersteuning vanbinnen het lichaam uit; 2. de vervanging of ondersteuning vanbuiten het lichaam uit; 3. de ethische kwesties omtrent innovatie en de medicalisering van het menselijk lichaam binnen de chirurgie.

Inside the Box
Door de jaren heen is er steeds meer mogelijk geworden op het gebied van lichaamsonderdeel vervangende technieken. Het vervangen of ondersteunen van lichaamsonderdelen binnen het lichaam kunnen er in de toekomst wellicht toe leiden dat orgaantransplantaties (en daarop volgende immunosuppressie met neveneffecten) niet langer nodig zijn.

Als eerste van een reeks voorbeelden kan er gekeken worden naar de basis van de mens, namelijk ‘de cel’. De ontwikkeling van organoids vormt een mooi voorbeeld van hoe de wetenschap zich in het laboratorium ontplooit. Grote ontwikkeling vindt plaats op het gebied van personalized medicine, een onderwerp dat in de toekomst wellicht het einde van de wachtlijsten voor orgaantransplantatie kan betekenen. Deze zogenaamde mini-organen worden gevormd uit stamcellen, die zich in een juiste cultuur vormen tot een georganiseerde driedimensionale structuur met de complexiteit van een bepaald orgaan. Onderzoek wordt gedaan naar vorm en functie van al dan niet zieke organen, de effectiviteit van bepaalde medicijnen op de orgaanspecifieke cellen van een patiënt en de implantatie van organoids in proefdierorganen. Waar het implanteren van organoids in muizen al succesvol is gebleken, laat de implantatie van de mini-organen in mensen nog op zich wachten tot een volgend stadium in het onderzoek. De vervanging van een geheel orgaan lijkt nog ver van ons af te staan. Het implanteren van organoids in een aangedane darm, bijvoorbeeld bij patiënten met Inflammatory Bowel Disease of de Ziekte van Crohn,  lijkt daarentegen een ontwikkeling die in de nabije toekomst haalbaar is.

Het mechanische kunsthart is een gevorderde ontwikkeling op het gebied van orgaanvervangende therapie in de mens. Het kunsthart is ontwikkeld voor patiënten met terminaal hartfalen waarbij een transplantatie noodzakelijk is om te overleven. Door het tekort aan donoren dient dit ‘steunhart’ enkel als overbrugging naar het daadwerkelijke harttransplantaat. Het steunhart heeft niet alleen vele verbeteringen doorgemaakt in zijn vorm; de functie van het mechanisch kunsthart is tegenwoordig dermate verfijnd dat de werking vergelijkbaar is met die van een echt hart. Doorontwikkeling van het mechanisch kunsthart is geboden om infecties van buitenaf te voorkomen en de kans op overlijden bij het gebruik van gekoppelde batterijen te verkleinen.

Outside the Box
Naast ondersteuning van binnenuit, kunnen lichaamsfuncties ook van buitenaf worden ondersteund of vervangen. Een voorbeeld hiervan is steun van hart en longen van buiten het lichaam. Meer dan vijftig jaar geleden is Extracorporeal Life Support (ECLS) ontwikkeld. Tegenwoorden zijn de technieken steeds vernuftiger. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) is een vorm van ECLS en wordt gebruikt als vervanging van hart en longen die adequate perfusie en gasuitwisseling niet meer kunnen bewerkstelligen. Indicaties voor ECMO zijn onder andere het myocardinfarct, cardiogene shock en septische shock. Daarbij wordt het principe toegepast ter overbrugging naar een beschikbaar longtransplaat. Vroeger was de ECMO een enorme ijzeren machine, tegenwoordig zie je patiënten die aangesloten zijn op ECMO gewoon door de ziekenhuisgangen lopen. Op sommige momenten wordt de ECMO  zelfs buiten het ziekenhuis aangesloten om extra tijd te winnen in de behandeling. Het Louvre is hier een voorbeeld van. Er zijn twee vormen van ECMO. De eerste vorm is Veno-Veneuze ECMO bij respiratoir falen, waarbij één canule wordt geplaatst in de rechter vena femoralis en één canule in de rechter vena jugularis. Het zuurstofarme bloed wordt door de externe long gepompt en gasuitwisseling vindt plaats. Bij de tweede vorm, Veno-Arteriele ECMO, wordt één canule in de linker vena femoralis geplaatst en één canule in de rechter arteria femoralis. De top van de veneuze canule wordt opgevoerd naar de vena cava inferior en het rechter atrium; de arteriele canule wordt opgevoerd tot de arteria iliaca. Het bloed wordt buiten het lichaam van de patient door de machine heen gepompt.

De kwaliteit van leven is een belangrijke kwestie waar tegenwoordig meer aandacht aan besteed wordt binnen de chirurgie en onderzoek. Een voorbeeld van een ontwikkeling waar rekening gehouden wordt met de kwaliteit van leven is de tracheoesophageale stemprothese, toegepast bij Hoofd-Hals Chirurgie na het uitvoeren van een laryngectomie. Bij een dergelijke operatie wordt de totale larynx verwijderd en wordt een stoma aangelegd tussen de trachea en de voorzijde van de hals. Een patiënt kan op deze manier ademen door zijn stoma. Praten door de stoma is echter niet mogelijk, omdat de lucht de stembanden niet passeert. De passerende lucht zorgt normaliter voor  vibratie en daarmee voor stemgeluid. De stemprothese zorgt voor de productie van  stemgeluid. De stem is uniek voor ieder mens en dit maakt een dergelijke operatie belangrijk bij het verbeteren van de levenskwaliteit van patiënten.

Een ander voorbeeld van een prothese die een rol speelt op hetzelfde gebied  (functieovername, esthetiek en kwaliteit van leven) is de prothesearm. Prothesen van ledenmaten bestaan al geruime tijd. Waar prothesen vroeger meer ter opvulling van de geamputeerde ledemaat diende, dient een prothese tegenwoordig veel meer doelen. De osseointegratie is een nieuwe vorm van arm- en beenprothesen. Nadelige effecten als huidinfecties en zware materialen zijn afwezig bij de osseointegratieprothese. De gedachtengestuurde armprothese is een ontwikkeling die het nog hogerop zoekt. De restanten van de zenuwen in de stomp worden verbonden met spieren in de stomp en de schoudergordel. Na het ingroeien van deze zenuwen kunnen de hersenen de spieren activeren. Elektroden bevestigd op de huid kunnen deze spiersignalen detecteren. Op het moment dat de patiënt denkt aan het uitvoeren van een hand- of armbeweging, kunnen de spieren daadwerkelijk bewegen. De voordelen bij deze ontwikkeling zijn onder andere een stabielere prothese, meer functionaliteit en meer comfort voor een patiënt.

Body or Box?
Zoals benoemd onder de subthema’s ‘Inside the Box’ en ‘Outside the Box’ zijn er hedendaags vele (chirurgische) technieken om het lichaam vanbinnen en vanbuiten te vervangen, dan wel te ondersteunen. Tegenwoordig worden bovengenoemde ingrepen vergoed. Een belangrijke kanttekening bij de vergoeding van de ingrepen is dat de gezondheid én de kwaliteit van leven worden verbeterd. De lijn tussen verbetering en geen verbetering is echter niet altijd gemakkelijk te bepalen.

Met de bovengenoemde vervangende en ondersteunende (chirurgische) technieken snijden sociologen het thema ‘medicalisering’ aan. Medicalisering kan gedefinieerd worden als het proces waarbij bepaalde aspecten van het menselijke leven als medisch probleem worden gezien, terwijl deze aspecten eerder niet als pathologisch werden beschouwd.

Binnen de plastische chirurgie is bijvoorbeeld een scheiding ontstaan tussen de reconstructieve chirurgie en de esthetische chirurgie. De huidige reconstructieve chirurgie wordt gedefinieerd als ‘het repareren van defecten om normale functie en uiterlijk te reconstrueren’. Met deze definitie kunnen operaties binnen de reconstructieve chirurgie als noodzakelijk beschouwd worden. Behandelingen binnen de cosmetische chirurgie worden daarentegen juist niet als essentieel geclassificeerd.

Zijn de technieken als gedachtengestuurde prothesearmen, kunstharten en reconstructieve aangezichtsoperaties wel noodzakelijk? En zijn in de huidige samenleving waarin chirurgische technieken als beenverlenging en totale cosmetische gezichtsreconstructies steeds populairder worden om aan ‘het ideaalbeeld van de maatschappij’ te voldoen dan niet noodzakelijk?

Deze discussie roept de vraag op wanneer je als chirurg nou wel of niet opereert; waar ligt de grens? Moet er alleen geopereerd worden bij pathologische afwijkingen en noodzakelijke operaties? En op welke manier wordt dan bepaald wat pathologisch en noodzakelijk is?

Kortom, het lichaam kan tegenwoordig gezien worden als een doos waar zaken vanbinnen als -buiten aan kunnen worden toegevoegd of kunnen worden vervangen ter ondersteuning van het geheel. Is dat een mooie vooruitgang? Of streven we hier ons doel voorbij?

Foto's

Zaterdag 24 maart stroomde de Zuiderkerk in Amsterdam vol met chirurgisch geïnteresseerden. Een prachtige locatie, waar enthousiaste sprekers hun kijk op het thema ‘The Body as a Box’ hebben gedeeld met het publiek. Dr. P. van Eijsden heeft de aanwezigen meegenomen in de onderwerpen van de dag, waarbij hij hen prikkelde met boeiende vragen en discussiepunten. Gedurende het subthema ‘Inside the Box’ heeft de lezing over organoids en de mogelijkheden van deze speciale mini-organen diepe indruk gemaakt. De mogelijkheden van mechanische protheses zijn ook aan bod gekomen, van een kloppend hart tot aan een nieuwe kaak. ‘Outside the Box’ is er kennis genomen van gedachtengestuurde robotarmen en de ethische kant van hart-longmachines. Tijdens het intermezzo werden wij verrast met de problematiek rondom orgaanhandel in ons eigen land.

Ter afsluiting is de filosofische kant van het lichaam belicht en heeft men inkijk in de wereld van het Royal Papworth Hospital in Cambridge gekregen. In dit Britse ziekenhuis onderzoekt Keynote Speaker dr. S.A.M. Nashef bij zijn eigen staf wanneer en waarom sommige chirurgen nou beter presteren dan anderen. Wij willen de sprekers hartelijk bedanken voor de vele nieuwe kennis en inzichten en kijken tevreden terug  een geslaagd landelijk VCMS-symposium!

Beeldmateriaal van ‘The Body as a Box’ kan worden bekeken via de website van het symposium.

 

Video's
Promotievideo ‘The Body as a Box’


Aftermovie ‘The Body as a Box’


Gedachtengestuurde arm


Total artificial heart implantation


Tracheoesophageale stemprothese


Plastische chirurgie: cosmetische chirurgie in Zuid Korea

Plastische chirurgie: beenverlenging

Plastische chirurgie: prof. dr. I. Mathijsen over reconstructieve chirurgie


Filosoof Jenny Slatman over het boek ‘Vreemd Lichaam’


Dr. P. van Eijsden over wel of niet behandelen


Promotieposter

Literatuur
Artikelen

Organoids

Artificial heart

Prothese

ECMO

Ethiek


Boeken

  • Slatman – Vreemd lichaam
  • Wobbes – Ziektebeeld door de tijd heen
  • Wobbes – Chirurgie en technologie – Een filosofische essay
  • Turner – The New Medical Sociology: Social forms of health and illness
  • Pijnenburg, C. Leget en Th. Wobbes – Chirurgie en Ethiek
    Mensbeelden en dilemma’s onder het mes.

Eerst inloggen via de universiteit
AMC|VUmc|Groningen|Leiden|Maastricht|
Nijmegen|Rotterdam|Utrecht|

Vorige thema's

Disclaimer:
VCMS Nederland en haar afdelingen hebben geen rechten op het materiaal dat bij de “Maandthema’s” naar voren komt. Tevens verklaren VCMS Nederland en haar afdelingen dat zij niks heeft aan te geven en geen aandelen heeft in de vertoonde informatie op deze pagina’s.
The Dutch Surgical Society for Medical Students and her satellite divisions have nothing to disclose.